¿Qué es el melanoma?
El 23 de mayo es el Día del melanoma, una buena razón para conocer al tipo de cáncer de piel más grave que hay. Se forma en las células que producen melanina, el pigmento que le da color a la piel.
Según la doctora Jazmín García del Centro de Radioterapia Integral (RADONIC), se puede manifestar en los ojos y, rara vez, dentro del cuerpo, como en la nariz o la garganta.
“La causa exacta de todos los melanomas no está clara, pero la exposición a la radiación ultravioleta (UV) de la luz solar o de las lámparas y de las camas solares aumenta el riesgo de tener melanoma”, dice.
Limitar la exposición a la radiación UV puede ayudar a reducir el riesgo de tener melanoma.
La supervivencia a cinco años desde el diagnóstico ha mejorado de forma muy significativa en las últimas décadas, superando el 90% de los pacientes diagnosticados en estadios tempranos de la enfermedad.
También el pronóstico en fases avanzadas de diseminación ha cambiado por completo.
La cirugía indicada para la erradicación del melanoma se conoce como escisión radical amplia. El objetivo fundamental es la extirpación tanto del tumor visible como microscópico, y de satélites microscópicos y macroscópicos. Inicialmente se realizaban resecciones agresivas con márgenes muy amplios y resecciones electivas de los ganglios regionales, lo cual implicaba una elevada morbilidad para los pacientes.
Posteriormente, se demostraría que la reducción de los márgenes a 2 cm (o incluso a 1 cm en algunos casos) no afectaba al pronóstico vital de los pacientes así, la realización de cirugías menos extensas a partir de la década de los 80 supuso uno de los primeros hitos en el manejo del melanoma, nos explica la Dra. García.
La incorporación de la detección del ganglio centinela (extirpación únicamente de los primeros ganglios de drenaje linfático) también supuso una enorme mejoría de la calidad de vida de los pacientes, permitiendo una mejor estadificación de los pacientes y una reducción de los casos de linfedema.
Tratamiento preventivo
Para disminuir el riesgo de recidiva tras una cirugía inicial era por entonces una asignatura pendiente en el ámbito del melanoma. En la década de los 90 sólo el interferón alfa a dosis altas y en cursos prolongados de tratamiento había demostrado cierto beneficio a costa de una toxicidad muy elevada, lo que le convirtió en un tratamiento controvertido y a discutir pormenorizadamente en cada caso.
Este escenario no cambiaría hasta noviembre de 2016 cuando se publicaron los resultados del tratamiento con ipilimumab, un nuevo agente inmunoterápico capaz de potenciar la activación del sistema inmune frente al tumor, constatándose un aumento significativo tanto de la supervivencia libre de enfermedad como de la supervivencia global de los pacientes.
Posteriormente, los inhibidores de PD-1 nivolumab y pembrolizumab demostraron superioridad frente a placebo o ipilimumab en el escenario adyuvante y se convirtieron en una nueva opción de tratamiento. La utilización de nivolumab para el tratamiento adyuvante del melanoma fue aprobada por la Agencia Americana del Medicamento (FDA) en diciembre 2017, y en febrero 2019 llegaría la aprobación para pembrolizumab en este mismo escenario.
En abril de 2018 también la combinación de dabrafenib y trametinib fue aprobada por la FDA para el tratamiento adyuvante de los pacientes con melanomas BRAF mutados en estadio III operados. El tratamiento con dabrafenib y trametinib demostró disminuir de forma muy significativa tanto la probabilidad de recurrencia como de mortalidad en estos pacientes.
No existen a día de hoy comparaciones directas entre el tratamiento con inmunoterapia y terapia dirigida en el escenario adyuvante (y no se esperan a corto plazo) aunque el beneficio parece similar y duradero. La elección de uno u otro tratamiento se realiza fundamentalmente en base al perfil de efectos secundarios y al régimen de administración de cada tipo de tratamiento. Se trata, sin embargo, de tratamientos de hasta un año de duración que suponen un riesgo de toxicidad no desdeñable para pacientes potencialmente curados, lo que probablemente va a retrasar su llegada a la práctica clínica.
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